의   뢰   서 (수신)

회원성명			생년월일
주 소			대상자연락처	전 화
				HㆍP
보 호 자	□ 무 □ 유 (관계: )		보호자연락처	전 화
				HㆍP
의료보장	□ 보호1종 □ 보호2종 □ 보험 □ 일반 □ 차상위		신 체 질 병	□ 무 □ 유 (병명: )
정신과치료력	□ 무 □ 유 (병명: )		총입원횟수	-
추정진단	□ 정신분열병/망상장애 □ 조울증 □ 우울증 및 자살위기 □ 알코올/약물중독 □ 불안장애 □ 소아∙청소년정신질환( ) □ 기타질환( ) □ 구분하기 어려움( )
의뢰 대상자 현재 상태 (해당하는 번호 모두에 ∨표)	□ 심각한 환청과 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다. □ 심한 우울증상이 있다. □ 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. □ 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. □ 자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. □ 대인관계를 맺지 못하고 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다. □ 지나친 음주, 불법적인 약물을 사용하고 있다. □ 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. □ 자살사고 및 자살시도가 있었다. □ 기타 _______________________________________________________________
현재 주호소 및 상황
의뢰사유
의뢰일		의뢰기관
연락처		담당자